Οδηγίες αντιμετώπισης της νόσου Graves στην εγκυμοσύνη

Ποιες είναι οι τρέχουσες οδηγίες αντιμετώπισης της νόσου Graves στην εγκυμοσύνη; 

Ο στόχος της θεραπείας της νόσου Graves με αντιθυρεοειδικά φάρμακα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι να διατηρηθεί η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH)  ορού ελαφρά κατεσταλμένη  και η ελεύθερη θυροξίνη (T4)  στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα.

Τα χαμηλότερα επιθυμητά όρια φυσιολογικής TSH ορού κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι

✓  0,1 mIUu/ L στο 1ο τρίμηνο εγκυμοσύνης ,

✓  0,2  mIUu/ L στο 2ο τρίμηνο εγκυμοσύνης  και

✓  0,3 mIUu/ L στο 1ο τρίμηνο εγκυμοσύνης

Το σκεπτικό για τους στόχους αυτούς είναι να ελαχιστοποιηθεί η έκθεση του εμβρύου στα αντιθυρεοειδικά φάρμακα χρησιμοποιώντας την χαμηλότερη αποτελεσματική δόση. Τόσο η μεθιμαζόλη όσο και η προπυλθειουρακίλη  μπορούν  ελεύθερα να διαπεράσουν στο έμβρυο μέσω του πλακούντα και να επηρεάσουν τον εμβρυικό θυρεοειδή. Παρεμπιπτόντως, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η ολική Τ3, όπως και η ολική Τ4,  επηρεάζεται από τις αυξήσεις της σφαιρίνης δέσμευσης της θυροξίνης που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

❖  Κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής Ένωσης θυρεοειδούς για τη διάγνωση και τη διαχείριση της νόσου του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη και μετά τον τοκετό.

Stagnaro-Green A, et al.

Λίγα λόγια για τον υπερθυρεοειδισμό στην εγκυμοσύνη…

∙         Είναι σχετικά σπάνια κατάσταση ο εγκατεστημένος υπερθυρεοειδισμός στην εγκυμοσύνη, με συχνότητα εμφάνισης  0,1% έως 0,4%.

∙         Διαπιστώνεται με χαμηλά επίπεδα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) και αύξηση  του κλάσματος της ελεύθερης θυροξίνης (fT4) και της τριϊωδοθυρονίνης (Τ3).

∙         Η νόσος Graves και η συνδεόμενη με την έκκριση της hCG (χοριακή γοναδοτροπίνη) αποτελούν την  πιο συχνή εμφάνιση της νόσου.

∙         Λόγω της μείωσης της συγκέντρωσης των δεσμευτικών αντισωμάτων των υποδοχέων της TSH η συμπτωματολογία είναι ήπια στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης.

Η έλλειψη ρύθμισης της θυρεοειδικής λειτουργίας στον υπερθυρεοειδισμό και η συνέχιση  της υπερθυρεοειδικής λειτουργίας στην κύηση έχει σαν συνέπεια αυξημένο κίνδυνο για :

➢  αποβολή στο πρώτο τρίμηνο

➢  χαμηλού βάρους νεογέννητα (IUGR)

➢  πρόωρο τοκετό

➢  προεκλαμψία και υπέρταση κύησης

➢  καρδιακή κάμψη

➢  αυξημένο ενδομήτριο θάνατο

Αντιθέτως, o υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός με χαμηλή TSH και φυσιολογικό κλάσμα fT4, δεν συνδέεται με επιπλοκές στην εγκυμοσύνη.

✓  Η διάγνωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης βασίζεται κυρίως στην σημαντική μείωση (επίπεδα κάτω από 0,1mU/L) ή σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα (επίπεδα κάτω από 0,01) της TSH ορού καθώς και στα αυξημένα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών fT4 και Τ3.

✓  Εάν οι τιμές της TSH είναι λιγότερο από 0,1mU/L, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη  η τιμή της ελεύθερης Τ4 (fT4).

✓  Εάν η ελεύθερη Τ4  είναι φυσιολογική με τα επίπεδα της να υπολογίζονται για εγκυμοσύνη, τότε θα πρέπει να μετράται και το ελεύθερο κλάσμα της T3 (fT3).

✓  Αν τα επίπεδα των ελεύθερων κλασμάτων των θυρεοειδικών ορμονών είναι μη συμβατά με την TSH και την κλινική εικόνα, τότε θα πρέπει να μετράται η ολική Τ4.

✓  Η TSH σε υγιείς έγκυες γυναίκες στο πρώτο τρίμηνο μπορεί να είναι πολύ χαμηλή, μεταξύ  0,03 και 0,1 mU/L.

Έγκυες γυναίκες με εμφανή υπερθυρεοειδισμό στο πρώτο τρίμηνο, θα πρέπει να αξιολογηθούν με τιμές TSH κάτω από αυτό που θεωρείται φυσιολογικό για ασυμπτωματικές υγιείς εγκύους (<0,01 mU/L) και να συνυπάρχει αύξηση του ελεύθερου κλάσματος των Τ4 ή T3 ή της ολικής Τ4 και T3 με τις τιμές να υπολογίζονται σε φυσιολογικές τιμές εγκύων.

Αντένδειξη αποτελεί η χρήση ραδιενεργού ιωδίου στην κύηση οπότε είναι αδύνατον να  διαπιστωθεί η αιτία του υπερθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Η μέτρηση των αντισωμάτων των υποδοχέων της TSH (TRAb)  χρησιμοποιώντας την δεύτερης γενιάς TSH-ανοσοσφαιρίνη (TBII) με ευαισθησία στο 95% των ασθενών με την νόσο του Graves και θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εάν η κλινική διάγνωση είναι αβέβαιη.

Υπερθυρεοειδικές καταστάσεις καταστάσεων που σχετίζονται με την παραγωγή της hCG είναι συνήθως συντηρητική δεν χρήζουν συνήθως θεραπεία.

Οι επιλογές θεραπείας για έγκυες γυναίκες  με εγκατεστημένο υπερθυρεοειδισμό λόγω της νόσου Graves είναι περιορισμένες, διότι η θεραπεία μπορεί να είναι επιβλαβής για το έμβρυο. Ωστόσο, η καλή ανταπόκριση τόσο του εμβρύου όσο και της μητέρας εξαρτάται από τον έλεγχο του υπερθυρεοειδισμού της μητέρας.

Ο στόχος της θεραπείας είναι η μείωση και η διατήρηση των επιπέδων της ελεύθερης Τ4 στην περιοχή των ανώτερων φυσιολογικών τιμών για τις μη έγκυες γυναίκες, χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη δόση φαρμάκου. Αυτό απαιτεί αξιολόγηση της ελεύθερης Τ4 (ή και ολικής Τ4) συχνά (πχ ανά διαστήματα τεσσάρων εβδομάδων) με κατάλληλη προσαρμογή των φαρμάκων.

∙         1-5% των vεογεννήτων που προέρχονται από μητέρες που πάσχουν από τη νόσο Graves'  θα παρουσιάσουν υπερθυρεοειδισμό που οφείλεται στην διαπλακουντιακή μεταφορά των δεσμευτικών αντισωμάτων των υποδοχέων της θυρεοτροπίνης (TSH).

Eκδηλώσεις του εμβρυϊκού υπερθυρεοειδισμού:

✓  Υψηλός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός (>160 παλμοί / λεπτό)

✓  Εμβρυϊκή βρογχοκήλη

✓  Προχωρημένη οστική ηλικία

✓  Καθυστέρηση ανάπτυξης

✓  Κρανιοσυνοστέωση

✓  Καρδιακή κάμψη και ύδρωπας μπορεί να προκύψει με σοβαρή ασθένεια.

 Όλα τα έμβρυα των γυναικών με τη νόσο Graves πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία εμβρυϊκής θυρεοτοξίκωσης με τον καθορισμό του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού και την αξιολόγηση της ανάπτυξης του εμβρύου.

Φαρμακευτική αγωγή για τον υπερθυρεοειδισμό

Ο υπερθυρεοειδισμός στην κύηση θεραπεύεται με τη χορήγηση παραγώγων της θειουρίας, προπυλθυουρακίλης – PTU (Prothuril®) και μεθιμαζόλης (Unimazole®), τα οποία μειώνουν τη βιοσύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Η προπυλθυουρακίλη επιπλέον μειώνει την περιφερική μετατροπή της Τ4 σε Τ3 και ως εκ τούτου ενδέχεται να έχει ταχύτερη δράση από τη μεθιμαζόλη.

Η χρήση των φαρμάκων αυτών φαίνεται ότι δεν έχει διαφορά στην επίδρασή τους στο έμβρυο (ανάλογες τιμές TSH και FT4 σε δείγματα αίματος από τον ομφάλιο λώρο).

Επίσης, δεν φαίνεται ότι υπάρχει συσχέτιση με τη δόση χορήγησης και τις τιμές αυτές.

Η θεραπεία με τα παράγωγα της θειουρίας σε νόσο Graves, ενδέχεται να καταστείλει  τη θυρεοειδική λειτουργία του εμβρύου. Ωστόσο, η επίδραση αυτή είναι παροδική και σπάνια απαιτεί θεραπεία.

Η εμβρυϊκή βρογχοκήλη επίσης έχει συσχετιστεί με τη θεραπεία της μητέρας για νόσο  Graves, πιθανότατα λόγω εμβρυϊκού υποθυρεοειδισμού εξαιτίας των φαρμάκων που περνούν τον πλακούντα.

Η εμβρυϊκή θυρεοτοξίκωση από μητρικά αντισώματα είναι σπάνια, αλλά όλα τα έμβρυα εγκύων με νόσο του Graves πρέπει να παρακολουθούνται για διαταραχές της ανάπτυξης και του καρδιακού τους ρυθμού.

✓  Κάθε διαταραχή της θυρεοειδικής λειτουργίας της μητέρας, είναι δυνατόν να επηρεάσει την θυρεοειδική λειτουργία  του εμβρύου ή του νεογνού και πρέπει να ενημερώνεται έγκαιρα ο παιδίατρος που αναλαμβάνει τα νεογνά αυτά.

Λίγα λόγια για τα φάρμακα…

Η προπυλ-θειουρακίλη (Propylthiouracil) είναι μια θειαμίδη και χρησιμοποιείται στον υπερθυρεοειδισμό.

Έναρξη με δόσεις 300 mg ημερησίως σε 3 διαιρεμένες δόσεις, ή

400 mg ημερησίως σε ασθενείς με σοβαρό υπερθυρεοειδισμό, ενώ

συνήθης συντήρηση με 100-150 mg/ημέρα.

Σε νόσος Graves έναρξη με 50-150 mg (ανάλογα με την σοβαρότητα της νόσου) τρείς (3)φορές ημερησίως για την αποκατάσταση ευθυρεοειδικής λειτουργίας της εγκύου και κατόπιν συντήρηση με 50 mg 2 ή 3 φορές ημερησίως για χρονικό διάστημα συνολικά 12 έως 18 μήνες.

✓  Η προπυλ-θειουρακίλη διασχίζει εύκολα τον πλακούντα.

✓  Μελέτες σε έγκυες γυναίκες έχουν αποδείξει κίνδυνο για το έμβρυο (κατηγορία D).

✓  Τερατογόνος δράση δεν έχει αποδειχθεί.

✓  Μη τερατογόνες επιπτώσεις όπως εμβρυϊκός και νεογνικός υποθυρεοειδισμός, βρογχοκήλη ή και υπερθυρεοειδισμός, έχουν παρατηρηθεί μετά από τη χρήση της από την μητέρα.

✓  Η προπυλ-θειουρακίλη απεκκρίνεται στο γάλα της μητέρας.

Γυναίκες που λαμβάνουν τα παράγωγα της θειουρίας μπορούν να θηλάσουν, δεδομένου ότι μικρή μόνο ποσότητα των φαρμάκων περνά στο μητρικό γάλα και είναι απίθανο να επηρεάσουν τον βρεφικό θυρεοειδή αδένα.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΤΗΣ ΘΕΙΟΥΡΙΑΣ:

✓  Ακοκκιοκυτταραιμία (0,1 – 0,4%) (Επιβάλει την άμεση διακοπή της αντιθυρεοειδικής φαρμακευτικής αγωγής).Την ακοκκιοκυταραιμία προμηνύουν συνήθως κυνάγχη και πυρετός.

✓  Θρομβοπενία

✓  Ηπατίτιδα - Ηπατοκυτταρική τοξικότητα

✓  Αγγειίτιδα-Αγγειονευρωτικό οίδημα

✓  Αρθρίτιδα, εξάνθημα, πυρετός, ναυτία, ανορεξία, αγευσία, ανοσμία (< 5%).

Β-αναστολείς  χρησιμοποιούνται για την βελτίωση των συμπτωμάτων της θυρεοτοξίκωσης μέχρι τα παράγωγα της θειουρίας μειώσουν τα επίπεδα των ορμονών. Κυριότερος εκπρόσωπος: η Προπρανολόλη (Inderal®).

Θυρεοειδεκτομή πραγματοποιείται μόνο σε γυναίκες οι οποίες δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική θεραπεία.

Το Ιώδιο 131 αντενδείκνυται στην κύηση, γιατί καταστρέφει τον εμβρυϊκό θυρεοειδή (κυρίως μετά την 10η  εβδομάδα). Ως εκ τούτου,  γυναίκες που έχουν λάβει Ι 131 πρέπει να αποφύγουν την κύηση για τέσσερις τουλάχιστον μήνες.